ESTA SOLICITUD SOLO ES VÁLIDA SI EL USUARIO SE ENCUENTRA EN UNA DE ESTAS CUATRO CONDICIONES:
1. Embarazo
2. Menor de Edad
3. Mayor de 60 años
4. Discapacidad
POR FAVOR DILIGENCIE TODOS LOS CAMPOS QUE SON OBLIGATORIOS
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Adjunte fotocopia del documento del paciente
PARA CONTINUAR DEBE ACEPTAR LAS DOS AUTORIZACIONES SIGUIENTES:
Autorizo expresamente a la ESE IMSALUD para el envío de la cita médica solicitada al correo electrónico definido previamente