Solicitud De Citas

ESTA SOLICITUD SOLO ES VÁLIDA SI EL USUARIO SE ENCUENTRA EN UNA DE ESTAS CUATRO CONDICIONES:
1. Embarazo
2. Menor de Edad
3. Mayor de 60 años
4. Discapacidad
POR FAVOR DILIGENCIE TODOS LOS CAMPOS QUE SON OBLIGATORIOS
Ingrese el tipo de documento
Digite el número del documento de identidad del usuario que requiere la cita
Digite el nombre completo del usuario que requiere la cite
Digite el Número de teléfono o celular al cual podemos contactarlo
Digite la dirección donde Ud. vive
Seleccione la sede mas cercana a su casa
Seleccione una opción
Digite el correo electrónico del usuario que requiere la cita

Adjunte fotocopia del documento del paciente
PARA CONTINUAR DEBE ACEPTAR LAS DOS AUTORIZACIONES SIGUIENTES:
Autorizo expresamente a la ESE IMSALUD para el envío de la cita médica solicitada al correo electrónico definido previamente
Ver política de tratamiento de datos
Por favor revise constantemente su correo electrónico a donde le enviaremos la confirmación de su cita.