DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y GUÍA DE ATENCIÓN DE LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE CUELLO UTERINO

1.      PROPOSITO

 En Colombia, el cáncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad. Este es más frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconómico con vida sexual activa y alta multiparidad. Este cáncer esta fuertemente asociado con la edad temprana a la primera relación sexual y múltiples compañeros sexuales tanto en las mujeres como en sus parejas. La efectividad de los exámenes citológicos practicados a intervalos regulares para detectar precozmente el cáncer cervical, ha sido demostrada mediante estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo. La detección precoz por citología reduce efectivamente en un 60% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a tamizaje sistemático.

Por lo anterior se establece la siguiente norma técnica que define las condiciones básicas de realización de los procedimientos requeridos para la detección oportuna de este evento.

 

$12.      ALCANCE

 

Canalizar y atender a los afiliados de las diferentes EPS-S contratadas con la E.S.E IMSALUD y la población pobre, vulnerable y no asegurada al SGSSS del municipio de San José de Cúcuta, en donde se inicia con el proceso de demanda inducida en los diferentes programas de Promoción y prevención haciéndole seguimiento a la frecuencia de uso o control y cumpliendo con los lineamientos establecidos para cada programa y termina con la atención del usuario.

 

$13.      POBLACION OBJETO

 

La población beneficiaria de esta norma son todas las mujeres entre 25 y 69 años o las menores de 25 años con vida sexual activa afiliadas al régimen subsidiado y población pobre, vulnerable y no asegurada al SGSSS del municipio de San José de Cúcuta.

 

$14.      CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

 

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Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones deben ser realizadas por un equipo de salud capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para todas las mujeres que accedan a los servicios.                       

$14.1             TOMA DE CITOLOGÍA CERVICO UTERINA (Citología cervicouterina 89.9.2.00)

 

La toma de la citología servicio uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3; esto significa que si el resultado de la primera citología es normal, se realiza una segunda citología al año para eliminar los posibles falsos negativos, si esta segunda citología es normal se debe citar a la mujer para otra citología en tres años y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la citología continúe negativo. En los casos en que la última citología haya sido tomada hace más de tres años se debe reiniciar el esquema 1-1-3.

Hay que tener en cuenta que la citología servicio uterina no es diagnóstica, sino sugestiva e identifica a las mujeres sospechosas de tener cáncer de cuello uterino y a las que muy seguramente están libres de él, e indica qué mujeres deben acceder a los servicios de diagnóstico definitivo.

Esta actividad debe ser realizada por médico o enfermera debidamente capacitados, con el fin de obtener una muestra para estudio de las células de la unión escamo celular (ex cervical) o también llamada zona de transición y del endocérvix, para identificar posibles alteraciones pre neoplásicas o neoclásicos.

Los pasos a seguir en la toma de citología son:

 

 Anamnesis y diligenciamiento del registro para citología.

 Preparación de las láminas.

 Toma de la muestra utilizando espátula de madera o plástico para el exocérvix y cepillo para el endocérvix, teniendo en cuenta:

No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra

Usar espéculo sin lubricante

Exponer muy bien el cérvix

Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodón.

Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada

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Fijar la muestra utilizando cito-espray, fijador comercial o alcohol al 95%

 Identificar adecuadamente la lámina.

 Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado.

 

Si en momento de tomar la citología se observa lesión cervical tumoral visible o sintomatología de sangrados intermensuales (metrorragias), post-coito o post-menopaúsico, es preciso remitir inmediatamente al ginecólogo sin esperar el resultado de la citología.

Dada la dificultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de citología, o su escasa motivación, las contraindicaciones para tomar la citología se deben minimizar y aprovechar el momento en que acude la paciente para realizar el examen, por lo que se puede tomar en los siguientes casos:

 

Durante el período menstrual cuando el sangrado sea escaso.

En caso de abundante flujo, previa limpieza del cuello uterino con una torunda de algodón.

En caso de relaciones sexuales recientes o de ducha vaginal previa.

En presencia de sangrado genital persistente, excepto que sea profuso.

 

$14.1.1        Recomendaciones organizacionales para la toma de la citología servicio uterina

 

Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de tamizaje y para que éste cause el debido impacto en la disminución de la incidencia y la mortalidad de la enfermedad se deben crear las UNIDADES DE TAMIZAJE.

Estas unidades deben encargarse no sólo de la toma de la citología por parte de un médico o enfermera, sino que deben garantizar los informes de los resultados, hacer el seguimiento de los casos problema, manejar el esquema 1-1-3 en la población objeto y remitir a un nivel superior a las usuarias que requieran de un procedimiento diagnóstico definitivo (Unidades de Colposcopia y Patología cervicouterina, nivel II).

 

$14.2             LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGÍA CERVICOUTERINA

 

La lectura de la citología servicio uterina debe realizarse en laboratorios centralizados de citología y patología, que cumplan con las normas y controles de calidad reglamentados para tal fin. La lectura debe ser realizada por cito SGC GUIA DE ATENCION PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y GUÍA DE ATENCIÓN DE LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE CUELLO UTERINO CODIGO: PO-PP-G-05 F.A: 03-08-2010 VERSION: 1 Página 5 de 11

Tecnólogos bajo la supervisión y asesoría de un cito patólogo o patólogo adecuadamente entrenado en lectura de citología cervicouterina.

El cito tecnólogo es responsable de todos los casos definitivamente negativos para neoplasia y debe remitir para segunda lectura, por parte del cito patólogo, todas las placas reportadas como anormales y/o positivas. Así mismo debe discutir en conjunto los reportes en los cuales exista amplia divergencia entre las lecturas.

Con el objeto de adoptar una terminología uniforme que pueda ser relacionada con las clasificaciones histopatológicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda que ofrece al médico tratante información descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las mujeres que acceden a los servicios de tamizaje.

La primera parte del Sistema Bethesda tiene que ver con la calidad del espécimen para examinar, ya que es necesario determinar la calidad del material disponible en la placa para la lectura, esta puede clasificada así:

 

Satisfactoria para evaluación: la muestra tiene cantidad suficiente de material exocervical y endocervical para lectura.

Satisfactorio pero limitado: sólo puede leerse el 50% de la muestra, por mala fijación, muestra muy gruesa, reacción inflamatoria severa, muestra hemorrágica, mala preservación celular o por ausencia de células endocervicales. Se deben analizar las causas pudiéndose repetir al año.

Inadecuada: sólo puede leerse el 25% del total del extendido por mala fijación, mala tinción, muestra muy gruesa, sólo material hemorrágico o material inflamatorio. A pesar de ser inadecuada, se deben reportar los hallazgos, resaltando que debe repetirse previo tratamiento de los hallazgos que así lo requieran.

 

La segunda parte del reporte se refiere a los resultados citológicos propiamente dichos, estos se presentan así:

 Negativa para neoplasia

 Cambios Celulares Benignos

Infección (describe las posibles causas)

Cambios reactivos (describe las posibles causas)

 Anormalidades De Células Epiteliales

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De Células Escamosas

ú Atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS o ACSI)

ú Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado(LEIBG):

 

Infección por Virus del Papiloma Humano – VPH

Neoplasia Intraepitelial del cérvix grado I (NIC)

ú Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado (LEIAG):

 

Neoplasia intraepitelial grado II(NIC II)

Neoplasia intraepitelial grado III (NIC III)

Carcinoma escamo celular

De Células Glandulares

ú Células Endometriales de Aspecto Benigno en pacientes post-menopáusicas

ú Atipias de células glandulares de significado indeterminado (AGUS – AGSI):

 

Adenocarcinoma endocervical

Adenocarcinoma endometrial

Adenocarcinoma extrauterino

Adenocarcinoma de sitio no especificado.

 Otras neoplasias malignas

– Anormalidades de células no epiteliales. Ante este reporte la usuaria debe remitirse a ginecólogo-oncólogo para estudio y tratamiento.

 

La tercera parte es el diagnóstico descriptivo:

 Infección

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– Vaginosis Bacteriana

– Tricomonas

– Chlamydia

– Actinomices

– Herpes

– Otros

 Cambios reactivos

– Cambios reparativos

– Inflamación por atrofia

– Cambios por radioterapia

– Cambios por dispositivo intrauterino

– Otros

 

La cuarta parte se refiere a la evaluación hormonal, que si bien es cierto no corresponde con el propósito de la citología cervicouterina, se encuentra útil para inducir algunas conductas terapéuticas. El reporte en esta parte es como sigue:

 Patrón hormonal compatible con edad e historia

 Patrón hormonal no compatible con edad e historia

 Evaluación hormonal no factible (causa)

 

$14.3             CONDUCTAS SEGÚN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL

 

En general se acepta que no más de un 10% de las citologías tomadas deben ser remitidas para colposcopia.

De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son:

Si la citología es reportada como normal satisfactoria, continúa el esquema de tamizaje descrito. SGC GUIA DE ATENCION PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y GUÍA DE ATENCIÓN DE LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE CUELLO UTERINO CODIGO: PO-PP-G-05 F.A: 03-08-2010 VERSION: 1 Página 8 de 11

 

Si la citología reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el tratamiento necesario y continúa el esquema de tamizaje.

Si la citología es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de patología cervical y colposcopia.

La Unidad de Tamizaje debe realizar búsqueda activa de todas las mujeres con resultado de CITOLOGÍA ANORMAL u otros casos de remisión inmediata (lesión tumoral cervical visible o sintomatología de sangrado intermestrual, postcoito o postmenopáusico; se les debe explicar el resultado o causa de remisión y orientarlas para el diagnóstico y tratamiento definitivo, asegurando su atención en el otro organismo de referencia.

Cuando el reporte de la citología es NEGATIVO PARA NEOPLASIA, la Unidad de Tamizaje le hará entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente control de acuerdo con los parámetros establecidos. Es de suma importancia motivar a las mujeres para que cumplan con regularidad sus citas dentro del esquema 1-1-3.

Es importante resaltar la búsqueda activa que se debe hacer a todas aquellas mujeres que pasados los 30 días no regresen a reclamar su reporte.

 

 

 

$14.4             DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 

Dado que la citología de cuello uterino no es diagnóstica, se requiere de la evaluación histológica para establecer un diagnóstico definitivo de las lesiones preneoplasicas o neoplásicas, y la colposcopia (colposcopia 70.2.2.00)y biopsia dirigida (colposcopia con biopsia 70.2.2.01) son los métodos ideales para realizarlo.

Estos procedimientos debe ser realizado en las Unidades de Patología Cervical y Colposcopia (UPCC). Estas unidades deben contar con un ginecólogo debidamente entrenado y certificado como colposcopista por una institución autorizada, para que además de realizar la biopsia dirigida tenga la suficiente autonomía para orientar el tratamiento adecuado y de ser posible realizarlo él mismo o remitir a un nivel superior de complejidad.

Dicho ginecólogo podrá utilizar la metodología de ver y tratar por lo que requiere que tenga suficiente entrenamiento en éste tipo de patología. Esta permitirá ahorrar tiempo a las pacientes lográndose una atención más oportuna, con un diagnóstico y tratamiento más rápidos. SGC GUIA DE ATENCION PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y GUÍA DE ATENCIÓN DE LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE CUELLO UTERINO CODIGO: PO-PP-G-05 F.A: 03-08-2010 VERSION: 1 Página 9 de 11

 

Es responsabilidad de estas Unidades remitir a las pacientes a una instancia de mayor complejidad de atención cuando así lo requieran, asegurándose que sean atendidas.

Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro verde para un adecuado examen, además se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia y con equipo de radiofrecuencia para los tratamientos locales.

En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las pacientes para consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcópico), se deben diligenciar adecuadamente las solicitudes de patología e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisión a los laboratorios centrales de citología y patología. Además debe contar con un sistema de registro donde se consigne el nombre de las pacientes, el número de historia clínica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión a una instancia superior cuando el diagnóstico así lo amerite.

4.4.1 Reporte de la Colposcopia

Este reporte debe hacerse con base en los siguientes criterios:

 Satisfactoria

 Insatisfactoria

 Negativa o normal

 Positiva o anormal

 

 

 

 

Se deberá hacer descripción de los diferentes hallazgos colposcópicos, localización, extensión, causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria, de los cambios inflamatorios y en caso de colposcopia anormal indicar los diferentes cambios menores, mayores y los relacionados con la presencia de lesiones virales. Finalmente se debe hacer una impresión diagnóstica y señalar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias.

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